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Häufig gestellte Fragen

Was leistet die Pflegeversicherung?
Ab wann werden Pflegeleistungen gewährt?
Zusätzlicher Pflegebedarf, wer stellt den Antrag?
Was ist, wenn die Pflegestufe I nicht erreicht wird?
Pflegestufe III?
Pflegestufe II?
Pflegestufe I?
Holt sich der medizinische Dienst Rat beim Pflegepersonal?
Kommt der medizinische Dienst auch ins Pflegeheim?
Muss der behandelnde Arzt die Pflegebedürftigkeit bescheinigen?
Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?

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Was leistet die Pflegeversicherung?
Bei stationärer Pflege übernehmen die Pflegekassen bis zu gesetzlich festgelegten Höchstbeträgen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für die sozial Betreuung und auch die Aufwendungen für die medizinische Behandlungspflege im Heim.

Um die Einführung der stationären Pflegeleistungen verwaltungsmäßig zu erleichtern und dem Einzelnen die Höhe seines Leistungsanspruchs übersehbarer zu machen, zahlen die Pflegekassen seit 1996 übergangsweise feste, nach Pflegestufen gestaffelte Beträge für die Grundpflege, die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege, und zwar:
dPflegestufe I 1023,- EUR
dPflegestufe II 1279,- EUR
dPflegestufe III 1550,- EUR
monatlich.

Es handelt sich hier um Pauschalbeträge, die zur Verwaltungsvereinfachung auch dann gezahlt werden, wenn im Einzelfall die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die medizinische Behandlungspflege und die sozial Betreuung unter diesen festgesetzten Pauschalbeträgen liegt.

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Ab wann werden Pflegeleistungen gewährt?
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.

Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden den die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.

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Zusätzlicher Pflegebedarf, wer stellt den Antrag?
Grundsätzlich muss - genau wie zu Hause - der Pflegebedürftige den Antrag selbst stellen. Ist er dazu nicht in der Lage, kann diese Aufgabe auch von seinem Betreuer übernommen werden.

Die zuständige Pflegekasse wird dann in der Regel eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst veranlassen und eine Entscheidung über den Antrag fällen.

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Was ist, wenn die Pflegestufe I nicht erreicht wird?
Hilfebedürftige Menschen, die die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht erfüllen, erhalten keine Leistungen der Pflegeversicherung. Sie müssen die notwendigen Hilfeleistungen selbst finanzieren. In der Regel wird es sich dabei um Verrichtungen der hauswirtschaftlichen Versorgung handeln oder ein- bis zweimalige Hilfeleistungen beim Waschen oder Baden in der Woche.

Hier ist es zumutbar, dass solche Hilfeleistungen grundsätzlich aus eigenen Mitteln finanziert werden. Ist der Hilfebedürftige dazu nicht in der Lage hat er die Möglichkeit, Leistungen auf der Grundlage des Bundessozialhilfegesetzes zu beantragen.

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Pflegestufe III?
Die Pflegestufe III setzt voraus, dass ständiger Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, besteht. Der Zeitaufwand für die Hilfeleistungen muss mindestens fünf Stunden am Tag betragen, wobei auf den grundpflegerischen Aufwand mindestens vier Stunden entfallen müssen.

Leistungen der Pflegestufe III werden gewährt, wenn konkreter Hilfebedarf aus dem Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) jederzeit gegeben ist und "rund um die Uhr" Tag und Nacht anfällt.

Von einem nächtlichen Grundpflegebedarf ist auszugehen, wenn jede Nacht bei einer oder mehreren grundpflegerischen Verrichtungen Hilfe benötigt wird die die Nachtruhe des Pflegenden unterbricht.

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Pflegestufe II?
Die Pflegestufe II setzt voraus, dass mindestens dreimal am Tag zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht.

Grundlage für die Zuordnung zur Pflegestufe II ist wie bei Pflegestufe I und III ein Gutachten des medizinischen Dienstes.

Der Hilfebedarf pro Tag muss bei den Verrichtungen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität zusammen mit der hauswirtschaftlichen Versorgung mindestens drei Stunden betragen, wobei auf den Aufwand für die grundpflegerische Versorgung mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

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Pflegestufe I?
Die Anerkennung der Pflegestufe I setzt erhebliche Pflegebedürftigkeit voraus. Erhebliche Pflegebedürftigkeit besteht, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf besteht und auch noch mehrfach wöchentlich Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig sind.

Der Hilfebedarf pro Tag muss bei den Verrichtungen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität zusammen mit der hauswirtschaftlichen Versorgung mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei dem Aufwand für die grundpflegerische Versorgung mindestens 45 Minuten entfallen müssen.

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Holt sich der medizinische Dienst Rat beim Pflegepersonal?
Ja, die Mitarbeiter der medizinischen Dienste binden die Pflegekräfte der Pflegebedürftigen in die Begutachtung mit ein und sehen auch die Pflegedokumentation der Pflegeheime durch.

Es ist insoweit gewährleistet, dass die häufig langjährigen Erfahrungen der Pflegekräfte bei der Versorgung der pflegebedürftigen Menschen in die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit einfließen.

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Kommt der medizinische Dienst auch ins Pflegeheim?
Ja, der medizinische Dienst führt grundsätzlich nach den gleichen Bestimmungen, wie sie auch für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu Hause gelten, Begutachtungen in den Pflegeheimen durch.

Wie zu Hause sind drei Pflegestufen möglich, d.h. Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit), Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftig) und Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftig). In besonderen Fällen kann die Anerkennung als Härtefall in Frage kommen.

Beim Wechsel von ambulanter Pflege in stationäre Pflege behält der Pflegebedürftige seine Pflegestufe.

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Muss der behandelnde Arzt die Pflegebedürftigkeit bescheinigen?
Der behandelnde Arzt muss die Pflegebedürftigkeit nicht bescheinigen.

Die Antragstellung durch den Patienten bei seiner zuständigen Pflegekasse genügt. Der medizinische Dienst, der die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit durchführt, wird aber, soweit der Patient einwilligt, die behandelnden Ärzte in die Begutachtung einbeziehen, um ärztliche Auskünfte über Erkrankungen des Patienten und deren Auswirkungen auf seine Hilfebedürftigkeit einzuholen.

Die Entscheidung über das Vorliegen der Leistungsberechtigung trifft die Pflegekasse unter Berücksichtigung des Gutachtens des medizinischen Dienstes.

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Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Im medizinischen Dienst sind Ärzte und Pflegefachkräfte tätig, die im Auftrag der Pflegekasse des Antragstellers in der Regel einen Hausbesuch durchführen.

Im häuslichen Umfeld wird u.a. festgestellt, welchen konkreten Hilfebedarf der Antragsteller hat, wer die Pflege durchführt und inwieweit die Möglichkeiten der Rehabilitation ausgeschöpft sind.

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Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?
Die Pflegebedürftigkeit stellt die Pflegekasse in einem förmlichen Bescheid fest. Dieser beruht vor allem auf einem Gutachten, dass die Pflegekasse beim medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Pflegebedürftigkeit des Antragstellers eingeholt hat.

Der Versicherungsnehmer kann, wenn er mit der Entscheidung über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht einverstanden ist, widersprechen und vor dem Sozialgericht die Leistungen der ihm seiner Ansicht nach zustehenden Pflegestufe einklagen.

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